ponline

PULS Kunratice - objednávka k praktickému lékaři

Vaše objednávka bude odeslána našemu zdravotnímu personálu na e-mail praktik@zspuls.cz. My Vám termín potvrdíme nebo navrhneme jiný.

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

E-mail *

Telefon *

Bydliště

Zdravotní pojišťovna *

111 - VZP201 - VoZP205 - ČPZP207 - OZP209 - ZPŠ211 - ZPMV333 - PVZPjiné (např. samoplátce)

Číslo pojištěnce

Preferované datum prohlídky u lékaře *

Preferovaný čas prohlídky u lékaře *

Pacient *

jsem u vás registrovanýnejsem u vás registrovaný a chci se registrovatnevím

Poznámka není povinná

* Povinné pole